个体工商户字号名称：
　　委托人姓名：
　　联系电话：固定电话 移动电话
　　受委托人姓名：
　　联系电话：固定电话­­­ 移动电话
　　委托事项：□ 提交验照报告书及其它年检材料。
　　□ 领取加盖戳记后的营业执照正、副本。
　　委托权限：是否同意受委托人修改验照报告书的填写错误：
　　□同意
　　□不同意
　　委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
　　(委托人身份证明复印件粘贴处)
　　(受托人身份证明复印件粘贴处)
　　委托人签名：
　　年 月 日